第80章 变异
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王磊对于谢克的解剖技术，一向是视之为神技的。
所以哪怕被他游离肌肉的利落手段给震撼住了，也没有觉得有什么不对。但是作为一个也勉强还算是风评不错的外科医生，他始终不觉得选择钢丝固定是正确的。
所谓钢丝固定系统，就是将单股钢丝或者钢缆固定到结构性骨移植物或金属环上。
一般是选择肋骨或者弧形的髂嵴剪成的骨板，用钢丝穿过棘突、椎板下及小关节的孔洞，然后将骨板下半部分绑在脊柱上。再用枕下钢丝或枕骨锚钉将把骨板的上半部分固定在枕骨上。这种方法一般是中线左右各一块，一共两块长条形的骨板。
它的缺点是纵向强度有限，由于长条形的骨板在钢丝固定下可能会出现“活塞”样活动，所以颈部的活动会使得这个固定的强度越来越弱，甚至有些术后可能还需要外固定。而即使不需要外固定的，也可能因为时间的关系，导致它对于承重来说越来越不牢靠。
也正因此，近年来已经研发了多种多样的枕颈内固定系统，使用螺钉加钢板，能够更好地把脊柱固定住。
王磊显然也知道这些，所以他根本想不通谢克为何要选已经几乎没人再使用的钢丝。
外科医生都是，也必须是与时俱进的。因为各种手术方法和治疗方法的发展、改进实在是太快了。以至于有时候你在学校里学到的东西跟进了医院后使用的设备、器械都已经完全不一样了。这才短短几年而已。
新的东西也许不完全是对的，但是凡是新的那就是进步。也许用过几年被发现不够好，或者有更好的方法能替代了。然而守旧是绝对不允许的。也没有一个外科医生愿意守旧，除非他本身就不行，学不了新东西。这一行更新换代起来有时候比it还要残酷。
然而，谢克的选择，必然是有道理的。
这个道理，王磊在看清楚钟梁全被暴露出来的脊柱节段后，突然明白了。
无论是钢丝还是螺钉，它们钻孔的地方都离不开枕骨。枕骨的定量解剖学对于应用颅内钢丝和钢板螺钉系统的枕颈固定手术是至关重要的。
枕骨周围骨骼测量显示枕外隆凸中线处骨骼最厚。在所有的标本中，最厚的骨骼总是位于中线或中线附近。同样，枕骨也是从枕骨大孔到枕外隆凸变得越来越厚。以枕外隆凸中线为高，较短的下项线为上底，较长的上项线为下底的倒梯形区域，就是枕骨最厚的地方，这地方的骨质大约有8毫米。
然而让王磊注意到的，则是枕骨下面和寰椎的中间部分。在寰椎上关节突跨越椎动脉沟到达寰椎后弓上方之处，两侧各有一个骨桥。一侧是闭合的，一侧是开放的。骨桥在椎动脉上形成一个骨环，骨环内有椎动脉和第一颈神经通过。
后桥！
这两个骨桥叫做寰椎后桥，是一种骨性结构的变异。它的存在并非好事，寰椎后桥患者经常有椎动脉和颈神经症状，如眩晕、头痛伴颈部不适、肢体麻木等。当然，毫无症状的人也是有的。
以前因为标本少不知道，最近越来越多的病例报道，这种后桥的发生率高至百分之十几，而且男性为多。
钟梁全的后桥还和大部分人不一样，他是一侧闭合一侧开放的。或者说，一侧是完全后桥，另一侧则是不完全后桥。
朱明显然也和王磊注意到了同样的地方。他们俩个都皱起了眉头。
术前他们可都是仔细看过ct的，竟然漏诊了！
不管这个骨桥对患者有没有影响，漏诊对一个外科医生来说虽然是难以避免，但到底有一种挫败感。
尤其是在谢克明显是已经诊断出来的情况下。
朱明终于明白，谢克为什么坚持要用钢丝固定，而不用现在时下流行的螺钉了。
道理很简单，由于后桥的存在，置钉的角度和位置都变得十分艰难。
首先，如果不是谢克的刻意提醒，他们自己做手术的话，很容易贸然将螺钉置于其上。
因为这个后桥乍看之下，很容易被误认成宽大的椎板，而椎板是最适合置钉的地方。因为椎板在对抗拉力方面强于小关节，而且能够提供更加安全的稳定性，因此，一般会首选椎板固定。
但是如果真的那样做，那可就是个大灾难了。这样置钉无疑会有极大概率的可能性伤害到椎动脉。
仔细想想，钟梁全的这个后桥因为两侧的不对称，所以被朱明和王磊很快发现了。若是，它的两侧都是闭合的呢？那就太容易误认为椎板了，尤其是在医师根本没有考虑这种病变的情况下。
而这还不算完，谢克手拿明胶海绵卷成的细棒，在c1和c2之间的右侧划了一个弧线，吸引了朱明和王磊的注意力。
看明白之后，朱明和王磊都无言以对。
天啦！这个钟梁全是怎么长得哇，寰椎有后桥不算，椎动脉竟然还走得如此凌乱*，就像是织毛线的时候漏穿了一个线孔，然后又被拉出来一样不整齐。
后桥的发生率倒不算低，可是椎动脉行走变异那可是不算太多见了。
椎动脉变异一般分为三种类型。
第一种，椎动脉离开枢椎横突孔后在寰弓下方走行，不经过寰椎横突孔直接进入椎管。
第二种，椎动脉在寰椎水平形成一个窗，一侧走行正常，而另一侧从寰弓下方直接进入椎管并在其上方与另一侧相汇合。
第三种，椎动脉走行正常，但小脑后下动脉起源于寰枢椎之间的椎动脉，且从寰椎的尾侧进入椎管。
钟梁全的这种属于第二种，发生率一般认为不到百分之一。
椎动脉变异这一点，倒是普通ct看不出来，朱明和王磊也没怀疑什么，只以为是临时的发现。
但谢克心里却清楚，他是早就知道了的。
谢克在虚化自己的手指切入别人*的时候，虽然不会被发现，也不会造成伤害，但是却能够感觉出来所到之处是什么组织。比如脂肪、肌肉、筋膜、血管、骨骼，甚至异物等。
他也不知道为什么会这样不科学，但是经过几次试验，他发现这的的确确是真的。
所以在他偷偷地用这个方法检查钟梁全的颈椎周围结构的时候，就已经有了这个发现，只不过这事没法这样说出来。
倒也不是没有检查能够检查出来这种情况，比如3d-ct血管造影就能很清晰地看出来这些变异。但是一个这种3d-ct很先进也很贵，一般人不愿意花这个钱，另一个市一医院也暂时没有，要做就得去解放大学附一院。
谢克倒是跟钟梁全提过一句，不过钟梁全在看过价格之后支支吾吾地，还问他不做对手术有没有影响。
当然有！谢克很想这么跟他说。为了避免手术中损伤椎动脉，在术前发现寰枢椎周围解剖结构变异是非常非常重要的。王磊就不说了，像朱明这种算是挺有经验的医生，还不是漏诊了！
在普通的ct上，这个骨桥和其他骨骼一起形成的那种白色影像，还是比较模糊的，只能看个大概。除了谢克这种怪胎，能正确诊出这种毛病的人实在不多。很多人甚至根本从未考虑过这种可能性。
如果不是因为主刀钟梁全手术的人是自己，谢克肯定会极力劝说他去做3d-ct的，因为这个真的太清楚，就跟解剖开来看到的差不多，对于将要做手术的医生确认患者的生理结构真的太有用了。
但既然是他自己动手，那就算省一笔钱吧。谢克决定在术后再把这些告诉钟梁全，这样也好提高他对这方面的认识，增加他的主动性。
另外，谢克决定要跟蔡天桥提一声，市一医院也是该配备这种检查设备啦。蔡天桥这种从国外回来的人，也应该积极一点才是。
钟梁全的寰椎后桥和椎动脉胡乱行走这两处变异，带给朱明和王磊的也是深深的惊慑。忽视这些解剖学变异，可能导致周围神经血管损伤和潜在的严重并发症，可以说是极其危险。他们也是心惊肉跳，毕竟如果没有谢克的提示，而主刀医师是他们自己的话，很可能现在已经铸成大错了！
这种情况显然是不适合用螺钉钢板来固定的，因为看起来似乎无论从哪个角度置钉，都必然会损伤到椎动脉或者椎旁静脉丛。然而，寰椎侧块周围有一些重要的神经血管组织如脊髓、c2神经根和枕大神经周围的静脉丛，如果椎旁静脉丛出血的话，几乎无法避免这些组织也收到伤害。
朱明倒还好，王磊则是一脸骇然！
他太自以为是了！
倒不是说怀疑谢克是不对的，而是他太依赖手术科学发展起来后所带来的各种新鲜事物了。因为在选择固定物这一件事情上，他从未考虑过椎动脉变异的这种情况。
在他的思维中，枕颈融合几乎已经与螺钉置入划等号，然而仔细想来，椎动脉行走变异的概率似乎也不算小到可以忽略的地步，而后桥更是可以算做常见变异！
谢克从他的眼神里看到了他的后怕，但其实螺钉置入不仅是变异时才有的问题。它还有一个潜在问题是对颈椎腹侧周围神经血管组织的损伤。置入c1螺钉可能刺激或损伤邻近的c2神经根、椎动脉及脊髓。只不过因为随访数据太少而无法报道发生概率。
但舌下神经来自颅底前髁管并且向下走行与颈内动脉和颈静脉之间。尸体标本研究也证实了，舌下神经位于颈内动脉背侧和c侧块前方中线偏外2-3毫米处。
如果可以经椎板置螺钉的话，说不定风险还比较小，因为这样能够避免椎动脉损伤和允许相关结构的直视下操作，相应减少了术中导航的需求。但是别忘了，钟梁全可是切掉过c1和c2之间的椎间盘的！他明显不适合这种固定方法。
所以不仅仅因为变异，谢克其实打从一开始，就没有想过要用螺钉！
传统的钢丝固定技术的确有它的缺陷，然而，谢克却有办法弥补这种缺陷！
他将用一种前所未有的方法，来固定钟梁全的寰枕关节！
王磊对于谢克的解剖技术，一向是视之为神技的。
所以哪怕被他游离肌肉的利落手段给震撼住了，也没有觉得有什么不对。但是作为一个也勉强还算是风评不错的外科医生，他始终不觉得选择钢丝固定是正确的。
所谓钢丝固定系统，就是将单股钢丝或者钢缆固定到结构性骨移植物或金属环上。
一般是选择肋骨或者弧形的髂嵴剪成的骨板，用钢丝穿过棘突、椎板下及小关节的孔洞，然后将骨板下半部分绑在脊柱上。再用枕下钢丝或枕骨锚钉将把骨板的上半部分固定在枕骨上。这种方法一般是中线左右各一块，一共两块长条形的骨板。
它的缺点是纵向强度有限，由于长条形的骨板在钢丝固定下可能会出现“活塞”样活动，所以颈部的活动会使得这个固定的强度越来越弱，甚至有些术后可能还需要外固定。而即使不需要外固定的，也可能因为时间的关系，导致它对于承重来说越来越不牢靠。
也正因此，近年来已经研发了多种多样的枕颈内固定系统，使用螺钉加钢板，能够更好地把脊柱固定住。
王磊显然也知道这些，所以他根本想不通谢克为何要选已经几乎没人再使用的钢丝。
外科医生都是，也必须是与时俱进的。因为各种手术方法和治疗方法的发展、改进实在是太快了。以至于有时候你在学校里学到的东西跟进了医院后使用的设备、器械都已经完全不一样了。这才短短几年而已。
新的东西也许不完全是对的，但是凡是新的那就是进步。也许用过几年被发现不够好，或者有更好的方法能替代了。然而守旧是绝对不允许的。也没有一个外科医生愿意守旧，除非他本身就不行，学不了新东西。这一行更新换代起来有时候比it还要残酷。
然而，谢克的选择，必然是有道理的。
这个道理，王磊在看清楚钟梁全被暴露出来的脊柱节段后，突然明白了。
无论是钢丝还是螺钉，它们钻孔的地方都离不开枕骨。枕骨的定量解剖学对于应用颅内钢丝和钢板螺钉系统的枕颈固定手术是至关重要的。
枕骨周围骨骼测量显示枕外隆凸中线处骨骼最厚。在所有的标本中，最厚的骨骼总是位于中线或中线附近。同样，枕骨也是从枕骨大孔到枕外隆凸变得越来越厚。以枕外隆凸中线为高，较短的下项线为上底，较长的上项线为下底的倒梯形区域，就是枕骨最厚的地方，这地方的骨质大约有8毫米。
然而让王磊注意到的，则是枕骨下面和寰椎的中间部分。在寰椎上关节突跨越椎动脉沟到达寰椎后弓上方之处，两侧各有一个骨桥。一侧是闭合的，一侧是开放的。骨桥在椎动脉上形成一个骨环，骨环内有椎动脉和第一颈神经通过。
后桥！
这两个骨桥叫做寰椎后桥，是一种骨性结构的变异。它的存在并非好事，寰椎后桥患者经常有椎动脉和颈神经症状，如眩晕、头痛伴颈部不适、肢体麻木等。当然，毫无症状的人也是有的。
以前因为标本少不知道，最近越来越多的病例报道，这种后桥的发生率高至百分之十几，而且男性为多。
钟梁全的后桥还和大部分人不一样，他是一侧闭合一侧开放的。或者说，一侧是完全后桥，另一侧则是不完全后桥。
朱明显然也和王磊注意到了同样的地方。他们俩个都皱起了眉头。
术前他们可都是仔细看过ct的，竟然漏诊了！
不管这个骨桥对患者有没有影响，漏诊对一个外科医生来说虽然是难以避免，但到底有一种挫败感。
尤其是在谢克明显是已经诊断出来的情况下。
朱明终于明白，谢克为什么坚持要用钢丝固定，而不用现在时下流行的螺钉了。
道理很简单，由于后桥的存在，置钉的角度和位置都变得十分艰难。
首先，如果不是谢克的刻意提醒，他们自己做手术的话，很容易贸然将螺钉置于其上。
因为这个后桥乍看之下，很容易被误认成宽大的椎板，而椎板是最适合置钉的地方。因为椎板在对抗拉力方面强于小关节，而且能够提供更加安全的稳定性，因此，一般会首选椎板固定。
但是如果真的那样做，那可就是个大灾难了。这样置钉无疑会有极大概率的可能性伤害到椎动脉。
仔细想想，钟梁全的这个后桥因为两侧的不对称，所以被朱明和王磊很快发现了。若是，它的两侧都是闭合的呢？那就太容易误认为椎板了，尤其是在医师根本没有考虑这种病变的情况下。
而这还不算完，谢克手拿明胶海绵卷成的细棒，在c1和c2之间的右侧划了一个弧线，吸引了朱明和王磊的注意力。
看明白之后，朱明和王磊都无言以对。
天啦！这个钟梁全是怎么长得哇，寰椎有后桥不算，椎动脉竟然还走得如此凌乱*，就像是织毛线的时候漏穿了一个线孔，然后又被拉出来一样不整齐。
后桥的发生率倒不算低，可是椎动脉行走变异那可是不算太多见了。
椎动脉变异一般分为三种类型。
第一种，椎动脉离开枢椎横突孔后在寰弓下方走行，不经过寰椎横突孔直接进入椎管。
第二种，椎动脉在寰椎水平形成一个窗，一侧走行正常，而另一侧从寰弓下方直接进入椎管并在其上方与另一侧相汇合。
第三种，椎动脉走行正常，但小脑后下动脉起源于寰枢椎之间的椎动脉，且从寰椎的尾侧进入椎管。
钟梁全的这种属于第二种，发生率一般认为不到百分之一。
椎动脉变异这一点，倒是普通ct看不出来，朱明和王磊也没怀疑什么，只以为是临时的发现。
但谢克心里却清楚，他是早就知道了的。
谢克在虚化自己的手指切入别人*的时候，虽然不会被发现，也不会造成伤害，但是却能够感觉出来所到之处是什么组织。比如脂肪、肌肉、筋膜、血管、骨骼，甚至异物等。
他也不知道为什么会这样不科学，但是经过几次试验，他发现这的的确确是真的。
所以在他偷偷地用这个方法检查钟梁全的颈椎周围结构的时候，就已经有了这个发现，只不过这事没法这样说出来。
倒也不是没有检查能够检查出来这种情况，比如3d-ct血管造影就能很清晰地看出来这些变异。但是一个这种3d-ct很先进也很贵，一般人不愿意花这个钱，另一个市一医院也暂时没有，要做就得去解放大学附一院。
谢克倒是跟钟梁全提过一句，不过钟梁全在看过价格之后支支吾吾地，还问他不做对手术有没有影响。
当然有！谢克很想这么跟他说。为了避免手术中损伤椎动脉，在术前发现寰枢椎周围解剖结构变异是非常非常重要的。王磊就不说了，像朱明这种算是挺有经验的医生，还不是漏诊了！
在普通的ct上，这个骨桥和其他骨骼一起形成的那种白色影像，还是比较模糊的，只能看个大概。除了谢克这种怪胎，能正确诊出这种毛病的人实在不多。很多人甚至根本从未考虑过这种可能性。
如果不是因为主刀钟梁全手术的人是自己，谢克肯定会极力劝说他去做3d-ct的，因为这个真的太清楚，就跟解剖开来看到的差不多，对于将要做手术的医生确认患者的生理结构真的太有用了。
但既然是他自己动手，那就算省一笔钱吧。谢克决定在术后再把这些告诉钟梁全，这样也好提高他对这方面的认识，增加他的主动性。
另外，谢克决定要跟蔡天桥提一声，市一医院也是该配备这种检查设备啦。蔡天桥这种从国外回来的人，也应该积极一点才是。
钟梁全的寰椎后桥和椎动脉胡乱行走这两处变异，带给朱明和王磊的也是深深的惊慑。忽视这些解剖学变异，可能导致周围神经血管损伤和潜在的严重并发症，可以说是极其危险。他们也是心惊肉跳，毕竟如果没有谢克的提示，而主刀医师是他们自己的话，很可能现在已经铸成大错了！
这种情况显然是不适合用螺钉钢板来固定的，因为看起来似乎无论从哪个角度置钉，都必然会损伤到椎动脉或者椎旁静脉丛。然而，寰椎侧块周围有一些重要的神经血管组织如脊髓、c2神经根和枕大神经周围的静脉丛，如果椎旁静脉丛出血的话，几乎无法避免这些组织也收到伤害。
朱明倒还好，王磊则是一脸骇然！
他太自以为是了！
倒不是说怀疑谢克是不对的，而是他太依赖手术科学发展起来后所带来的各种新鲜事物了。因为在选择固定物这一件事情上，他从未考虑过椎动脉变异的这种情况。
在他的思维中，枕颈融合几乎已经与螺钉置入划等号，然而仔细想来，椎动脉行走变异的概率似乎也不算小到可以忽略的地步，而后桥更是可以算做常见变异！
谢克从他的眼神里看到了他的后怕，但其实螺钉置入不仅是变异时才有的问题。它还有一个潜在问题是对颈椎腹侧周围神经血管组织的损伤。置入c1螺钉可能刺激或损伤邻近的c2神经根、椎动脉及脊髓。只不过因为随访数据太少而无法报道发生概率。
但舌下神经来自颅底前髁管并且向下走行与颈内动脉和颈静脉之间。尸体标本研究也证实了，舌下神经位于颈内动脉背侧和c侧块前方中线偏外2-3毫米处。
如果可以经椎板置螺钉的话，说不定风险还比较小，因为这样能够避免椎动脉损伤和允许相关结构的直视下操作，相应减少了术中导航的需求。但是别忘了，钟梁全可是切掉过c1和c2之间的椎间盘的！他明显不适合这种固定方法。
所以不仅仅因为变异，谢克其实打从一开始，就没有想过要用螺钉！
传统的钢丝固定技术的确有它的缺陷，然而，谢克却有办法弥补这种缺陷！
他将用一种前所未有的方法，来固定钟梁全的寰枕关节！