第二节 病机
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病机，指疾病发生、发展、变化的机制。《素问·至真要大论》首次提到“病机”一词，它揭示了疾病发生、发展与演变全过程中的本质特点及其基本规律。因此，研究病机，是认识疾病本质的关键，也是进行正确诊断和治疗的前提。病机学说，是研究疾病发生、发展、变化规律及其机制的学说。此章节主要讨论发病机制和基本病机两个内容。
一、发病机制
人体与外界环境之间，以及人体内部各脏腑之间的阴阳必须保持相对的平衡，这种阴平阳秘的关系是维持正常生理活动的基础。但在致病因素的作用下，人体内外阴阳平衡协调关系遭到破坏，导致阴阳失调，便发生了疾病。
疾病的发生和变化是复杂的，但总不外乎各种致病因素作用于人体后破坏了人体正常的生理活动，使机体的阴阳失调。因此，疾病的发生关系到致病因素（邪气）和机体本身抗病能力（正气）两个方面。疾病的过程就是邪正斗争的过程。一方面，正气维持着人体正常生理功能，另一方面，人体时刻受着邪气的侵袭，正气与邪气不断进行斗争。疾病的发生，取决于正气和邪气双方斗争的结果。中医学既强调人体正气在发病中的决定作用，又不排除邪气的重要作用，并且认为，邪气在一定条件下也可以起决定性的作用。
（一）邪正斗争与发病
疾病的发生、发展、变化，即是在一定条件下邪正斗争的反映。
1.正气不足是发病的内在因素 中医学很重视人体的正气，认为人体的正气，可以决定疾病的发生、发展与转归。正气，即人体的生理机能，主要指其对外界环境的适应能力、抗邪能力，以及康复能力，简称为“正”。从疾病的发生看，人体脏腑功能正常，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪就难以侵入，即使邪气侵入，亦能驱邪外出，疾病也就无从发生。从人体受邪后看，正气未衰，即使受邪也较轻浅，病情较轻；正气虚弱，即使轻微受邪，亦可发生疾病或病情较重。从发病时间看，正气不很衰，不一定立即发病，而只有正气不足时，才能立即发病。总之，只有在人体正气相对虚弱，卫外不固，抗邪无力的情况下，邪气方能乘虚侵入，使人体阴阳失调，脏腑功能紊乱，而发生疾病。故《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”
2.邪气侵犯是发病的重要条件 中医重视正气，强调正气在发病中的主导地位，并不排除邪气对疾病发生的重要作用。邪气，泛指各种致病因素，简称为“邪”。它包括存在于外界环境之中和人体内部产生的各种具有致病或损伤正气作用的因素，如六淫、疫疠、痰饮、瘀血等。邪气是发病的条件，在一定的条件下，甚至起主导作用。如高温、高压电流、枪弹杀伤、化学制剂、毒蛇咬伤等，即使正气强盛，机体也难免被伤害而发病。又如，疫疠在特殊的情况下，常常成为疾病发生的决定性因素，因而导致了疫病的大流行。所以《素问遗篇·刺法论》提出了“避其毒气”的主动预防措施，以防止疫病的发生和传播。
疾病发生以后，其病理变化与感邪的性质，以及邪气作用的部位有密切关系。
（1）疾病与病邪的关系 一般来说，感受阳邪，易致阳偏盛而出现热证；感受阴邪，易致阴偏盛而出现寒证。如：火为阳邪，火热扰心，心火亢盛，则出现面赤舌疮，心烦失眠，小便短赤等实热之证。而寒为阴邪，寒邪直中，伤及脾胃，则出现吐泻清稀，脘腹冷痛，小便清长等阴寒之候。
此外，患者的病理变化与感邪的轻重也有密切关系，感受邪气轻则疗效较好，易于康复；感受邪气较重则疗效较差，预后不良。
（2）疾病与病邪所中部位的关系 病邪侵犯人体的部位不同，临床表现也不尽一致。如寒客肌表经脉，则头身四肢疼痛；寒邪犯肺，则咳嗽喘促，痰液稀白。
3.正邪胜负决定着疾病发生与否 在疾病发生过程中，机体始终存在着邪气的损害和正气的抗损害的矛盾斗争，即正邪相争。正邪斗争的胜负，决定疾病的发生与否。若正气旺盛，抗邪有力，则邪气不易侵入，即使侵入，正气亦能奋力驱邪外出，及时消除其病理影响，难以发生病理反应，故说正胜邪负则不发病。反之，正气亏虚，卫外不固，正不胜邪，则邪气可乘虚侵袭而发病。若感邪特重，病邪毒烈，致病作用强，正气虽不弱，但不足以驱除病邪，消除其损害，亦可导致疾病的发生，因此，邪胜正负则发病。
（二）影响发病的因素
影响发病的因素很多，除了致病因素外，自然与社会环境、体质因素、精神因素等均与疾病的发生有密切的关系。
1.环境因素 人生活在一定的自然环境和社会环境中，环境变化对人体健康和疾病的发生都有一定的影响。这里主要介绍气候因素、地域因素、社会因素对发病的影响。
（1）气候因素 四时气候的异常变化，是产生和传播邪气的重要条件。不同季节易产生不同性质的病邪，从而导致季节性的多发病。如春日多风，易发风温；夏季炎热，易致伤暑；秋令干燥，易发温燥和凉燥；冬天严寒，易发寒病等。疫疠的暴发或流行，也与自然气候的变化密切相关。特别是反常的气候，如久旱酷暑、湿雾瘴气等，既易损伤人体正气，又易产生疫疠病邪，从而造成瘟疫的发生和流行。
（2）地域因素 不同地域，其气候特点、水土性质、生活习俗的差异，均对疾病的发生产生影响，甚至形成地域性的常见病或多发病。如北方气候寒冷，易生寒邪而多寒病；东南沿海，气候温暖潮湿，易见湿热为病；某些山区，因水土因素而好发瘿病。此外有些人易地而居或异域旅行，可因“水土不服”而患病，或使病情加重。
（3）社会因素 人都生活在一定的社会环境中，因此社会因素亦影响着发病。一般而言，先进的社会组织和福利，良好的公共卫生设施，能有效地减少疾病的发生。反之，动乱的社会环境，脏乱差的卫生条件，增加了发病机会。随着工业化社会的发展，环境污染已成为新的致病因素。
2.体质因素 人的体质有强弱的不同，有偏阴偏阳的差异，同样对疾病的发生有着很大的影响。主要表现为不同体质的人对病邪的耐受和易感性各不相同，从而具有对某些疾病的易患倾向。一般而言，体质强壮者，对邪气的耐受性较强，不易发病；体质虚弱者，对邪气的耐受性较差，容易发病。强壮者发病多为实证，虚弱者发病多为虚证。阳盛或阴虚的体质，对热邪的易感性强，易感受热邪而发病；阴盛或阳虚的体质，对寒邪的易感性强，易感受寒邪而发病。又如瘦人多火，易得劳嗽；肥人多痰湿，善病中风；老年人肾气虚衰，多病痰饮、咳喘等病证，均说明了体质差异与发病有着密切的关系。
3.精神因素 人的精神状态对正气的盛衰有很大的影响，因而也关系到疾病发生与否。一般来说，精神愉快，情志舒畅时，气血和调，正气充盛，邪气不易侵犯，则难以发病。反之，精神忧郁，情志不畅时，气血郁滞，正气偏衰，邪气容易侵犯，则易于发病。此外，精神状态还关系到发病缓急和病证类型。一般而言，剧烈的情志变动，如大怒、大悲、大喜、大惊等，可以迅速引起人体气机逆乱，脏腑功能失调，导致急性发病。持久的情绪波动，如思虑过度，忧郁不解，久悲失志等，可逐渐影响脏腑气血的生理功能，导致缓慢发病。兴奋性精神状态多致实证，抑郁性的精神状态易致虚证。
二、基本病机
基本病机，指机体受致病因素侵袭或影响所产生的基本病理反应，是病机变化的一般规律。人类的疾病种类繁多，其基本病理变化也错综复杂。不同的疾病，虽然各有其特殊的病理变化机制，但在其发展变化过程中，又存在着一些共性的、具有一般普遍意义的病理变化规律，包括邪正盛衰，阴阳失调，气血失常，津液代谢失常等。这里着重介绍邪正盛衰和阴阳失调。
（一）邪正盛衰
邪正盛衰，是指在疾病的发生发展过程中，致病邪气与机体抗病能力之间相互斗争所发生的盛衰变化。邪气侵犯人体之后，正气与邪气即相互发生作用，一方面，邪气对机体的正气起着破坏和损害作用；另一方面，正气对邪气的损害起着抗损害及驱除邪气，并消除其不良影响的作用。因此，邪正的斗争，以及在斗争中邪正双方力量的盛衰变化，不仅关系着疾病的发生和发展，影响着病证的虚实变化，而且直接影响着疾病的转归。故从一定意义上来说，许多疾病的发展过程，就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。
1.邪正盛衰与虚实证候的关系 邪正双方力量对比的盛衰，决定着患病机体表现为或虚或实的两种不同的病理状态。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
（1）实 指以邪气盛为主要矛盾的一种病理反应。主要表现为致病邪气亢盛，而机体正气未衰，尚能积极与病邪抗争，故正邪相搏，反应剧烈。临床表现为亢盛、有余的实证。常见于外感六淫致病的初期或中期，或由痰、食、水、血等滞留于体内而引起的内伤病证，如痰涎壅盛，食积不化，水湿泛滥，瘀血内阻等。临床常见体质壮实，精神亢奋，或壮热狂躁，或疼痛剧烈而拒按，或声高气粗，二便不通，脉实有力等。
（2）虚 指以正气不足为主要矛盾的一种病理反应。主要表现为机体的精、气、血、津液亏少，脏腑经络的生理功能减退，抗病能力低下，因而机体的正气对于致病邪气难以出现较剧烈的病理反应。临床表现为衰弱、不足的虚证。虚证多见于外感疾病的后期，各种慢性消耗性疾病过程中，或大汗、大吐、大泻、大失血之后，以及素体虚弱或年老虚损之人。临床常见身体瘦弱，精神倦怠，面容憔悴，心悸气短，声低息微，自汗盗汗，五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等。
2.邪正盛衰与虚实错杂、转化、真假的关系 邪正的盛衰消长变化不仅决定着疾病或虚或实，而且还关系着虚实的错杂、转化和真假的病理变化。
（1）虚实的错杂 指在疾病过程中，邪盛和正衰并存的病理状态。
1）虚中夹实：指以正虚为主，又兼夹实邪结滞的病理变化。如气虚之人，外感风寒而致气虚感冒，临床既见身体倦怠，脉浮无力等气虚之症，又见恶寒发热，鼻塞流涕等邪实之象。又如脾虚之人，运化失职，以致水湿积聚，或为痰饮，或为水肿，脾虚不运为正虚，水湿积聚属邪实。两者病理变化，均以虚为主，实居其次，属虚中夹实之证。
2）实中夹虚：指以邪实为主，又兼有正气虚损不足的病理变化。如外感热病出现的热盛伤津之证，临床表现既有高热，汗出，脉洪大等热盛之象，又见口渴、尿少等症。又如湿热病毒伤肝所致黄疸、胁痛，日久不愈，耗伤肝阴，可出现五心烦热，舌红少苔，脉象弦细等症。两者的病理变化，均以实为主，虚居其次，为实中夹虚之证。
（2）虚实的转化 指疾病的过程中，邪正双方斗争力量的对比经常发生变化，因而疾病之虚实也常常发生实证转虚、因虚致实的病理变化。
1）由实转虚：指疾病发展过程中，邪气亢盛，正气不衰，由于误治、失治，病情迁延日久，虽然邪气渐去，但是人体的正气、脏腑生理功能也受到损伤，因而疾病的病理由实转虚。
2）因虚致实：指由于正气本虚，脏腑的生理功能低下，导致气、血、水等不能正常运行，产生了气滞、瘀血、痰饮、水湿等实邪停留体内为患而言。此时，虽然邪实明显，但正气亦不足，脏腑亦衰，故谓之因虚致实。
（3）虚实的真假 指在疾病的某些特殊情况下，即疾病的现象与本质不完全一致的时候，可出现某些与疾病本质不符的假象的病理状态。
1）真虚假实：“虚”为疾病的本质，而“实”则是疾病表现的假象。多由于正气虚弱，脏腑功能减退，气化无力所致。前人有云“至虚有盛候”，正是指此而言。临床上，某些脾虚之证，既可见到纳呆食少，倦怠乏力，脉虚无力等脾虚的表现，同时又可见到腹满、腹痛等一些类似“实”的症状。其腹满，时有减轻；腹痛，却不拒按，与实证的腹满不减，腹痛拒按不同。此即属于真虚假实。
2）真实假虚：“实”为疾病的本质，而“虚”则是疾病表现的假象。多由于热结肠胃，或痰食壅滞，或湿热内蕴，以及大积大聚等实邪结聚于内，阻滞经络，致使气血不能畅达于外所致。前人曰“大实有羸状”，正是指此而言。如热结肠胃的里实证，既可见到大便秘结，腹胀满硬痛，拒按，潮热，谵语等实热症状，同时又可见到四肢逆冷，精神委靡，脉迟等状似虚寒的假象。此即属于真实假虚。
总之，在疾病的发生和发展过程中，病机的虚与实，不是绝对的，而是相对的。因而，由实转虚、因虚致实和虚实夹杂及真假，常是疾病发展过程中的必然趋势。所以，在临床上不能以静止的、绝对的观点来对待虚和实的病机变化，而应以运动的、相对的观点来分析虚和实的病机。
（二）阴阳失调
阴阳失调，是机体阴阳之间的平衡与协调被破坏而出现的病理状态。在疾病过程中，由于致病因素的影响，导致机体阴阳双方失去相对的平衡与协调，从而形成阴阳盛衰、互损、转化、格拒或亡失的病理变化。由于各种致病因素作用于人体，必须通过机体内部的阴阳失调才能形成疾病，所以阴阳失调是对一切疾病病变机制的高度概括，是疾病发生、发展、变化的内在根据。
1.阴阳盛衰 指阴和阳的偏盛或偏衰，表现为或寒或热、或实或虚的病理变化。其表现形式有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚四种。
（1）阴阳偏盛 人体阴或阳偏盛所引起的病理变化，主要见于“邪气盛则实”的实证。病邪犯人，各从其类，即阳邪侵袭人体，可形成阳偏盛；阴邪侵犯人体，可形成阴偏盛。《素问·阴阳应象大论》云“阳胜则热，阴胜则寒”“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，即指出了阴阳偏盛的病理特征和病势趋向。
1）阳偏盛：阳偏盛，亦即阳胜，是指在疾病过程中所出现的阳气偏胜，机能亢进，热量过剩的病理变化。多由于感受温热之邪，或感受阴邪从阳化热，或情志内伤、五志过极化火，或因气滞、痰湿、血瘀、食积等郁而化热所致，其病机特点多表现为阳盛而阴未衰的实热证。
由于阳以热、动、燥为其特点，因此，阳偏胜时就出现热象，如壮热烦躁，面红目赤，舌红苔黄，脉数等，即所谓“阳胜则热”。阳热亢盛日久，势必耗伤人体阴液，故在出现热象的同时，还会见到口渴喜饮，小便短少，大便干结等阳盛伤阴、津液不足的症状，即所谓“阳胜则阴病”。矛盾的主要方面仍在于阳盛。
2）阴偏盛：阴偏盛，亦即阴胜，是机体在疾病过程中出现的阴气偏胜，机能障碍或减退，产热不足，以及病理性代谢产物积聚的病理变化。多由于感受寒湿之邪，或过食生冷，寒邪中阻，机体阳气难以与之抗争，导致阴气亢盛，其病机特点多表现为阴盛而阳未衰的实寒证。
由于阴以寒、静、湿为特点，所以阴偏胜时就出现寒象。如形寒肢冷，脘腹冷痛，舌淡脉迟等，即所谓“阴胜则寒”。阴寒内盛，久则必损伤阳气，故阴盛实寒病证，常可伴有机体生理功能减退，阳热不足等阳虚征象，如面色
白，溲清便溏等症，即所谓“阴胜则阳病”。但矛盾的主要方面仍在于阴盛。
（2）阴阳偏衰 指人体阴或阳亏虚所引起的病理变化。主要见于“精气夺则虚”的虚证。人体阴阳之间，相互制约，互根互用，维持着相对平衡。如果某种原因使阴或阳的一方衰减，则会导致阴不制阳或阳不制阴，从而形成“阴虚则热”、“阳虚则寒”的病理变化。
1）阳偏衰：亦即阳虚，是指机体阳气虚损、机能减退、热量不足的病理变化。多由于先天禀赋不足，或后天失养，或劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。其病机特点表现为机体阳气不足，阳不制阴，阴相对偏盛的虚寒证。
阳偏衰时，由于热量不足，温煦作用减退，因而出现寒象。如畏寒喜暖，身冷踡卧，面色
白，四肢逆冷等；阳虚失于推动激发，兴奋作用减退，则可见精神委顿，喜静少动，脉象无力等；阳虚气化失司，蒸腾无力，以致水谷不化，水湿停聚，而见尿清，便溏，水肿等症。“阳虚则寒”与“阴盛则寒”不同，前者是虚寒，以虚为主，后者是实寒，以实为主。
2）阴偏衰：亦即阴虚，是机体精、血、津液等物质亏耗，以及阴不制阳，导致阳相对亢盛，机能虚性亢奋的病理变化。多由于阳邪伤阴，或因五志过极，化火伤阴，或因久病耗伤阴液所致。其病机特点表现为阴液不足，滋养、宁静功能减退，阳气相对亢盛的虚热证。
阴偏衰时，由于阴液不足，不能制约阳气，而使阳的功能虚性亢奋，呈现出虚热之象。如午后潮热，五心烦热，两颧发红，脉象细数等。阴液不足，失其滋润濡养之功，而见形体消瘦，咽干口燥，小便短少，大便干结等症。“阴虚则热”与“阳胜则热”不同，前者是虚热，以虚为主，后者是实热，以实为主。
2.阴阳互损 指在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响到相对的一方，形成阴阳两虚的病机。在阴虚的基础上，继而导致阳虚，称为阴损及阳；在阳虚的基础上继而导致阴虚，称为阳损及阴。由于肾藏精气，内寓真阴真阳，为全身阳气阴液的根本，所以，无论阴虚或阳虚，多在损及肾脏阴阳及肾脏本身的阴阳失调的情况下，才易发生阴阳互损的病理变化。
（1）阴损及阳 指阴液亏损较重，累及阳气生化不足，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如，肝阳上亢证，其病机主要为肾阴不足、水不涵木而致阴虚阳亢，但病情发展亦可进一步损耗肾脏精气，损及肾阳，继而出现畏寒肢冷，面色
白，脉象沉弱等阳虚症状，转化为阴损及阳的阴阳两虚证。
（2）阳损及阴 指阳气虚损较重，累及阴液生化不足，从而形成以阳虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如，水肿，可因肾阳不足，气化失司，津液停聚，泛滥肌肤所致。若肾阳进一步亏损，必耗伤肾中精气，使肾阴亦伤而出现形体消瘦，潮热，颧红，脉细数等阴虚症状，转化为阳损及阴的阴阳两虚证。
3.阴阳格拒 阴阳失调病机中比较特殊的一类病理变化。主要是由于某些原因引起阴或阳偏盛至极而壅盛阻遏于内，格拒另一方于外；亦可由于阴或阳中的一方极度虚弱，而导致另一方相对偏盛，双方盛衰悬殊，盛者盘踞于内，将另一方排斥于外，迫使阴阳之间不相交通维系，从而导致真寒假热或真热假寒。阴阳格拒属于病变的本质与现象不相一致的较为复杂的病理变化。一般而言，阴阳格拒病理多见于疾病过程中的终极阶段，病情危重。
（1）阴盛格阳（真寒假热）又称格阳，是指阴寒之邪壅盛于内，逼迫阳气浮越于外，使阴阳之气不相维系，相互格拒的一种病理变化。究其本质是极重的寒证，由于阴盛而格阳于外，却出现假热之象，故称之为真寒假热证。例如，极度虚寒的患者，本来表现为面色苍白，四肢逆冷，精神委靡，畏寒踡卧，脉微细欲绝，在病情越来越重的情况下，突然出现面色泛红，言语较多，烦热口渴，脉大而无根等“热象”，这是阴盛于内、格阳于外的真寒假热证。
（2）阳盛格阴（真热假寒）又称格阴，是指邪热极盛，阳气被郁，深伏于里，不得外达四肢，而格阴于外的一种病理变化。究其本质，是很重的热证，由于格阴于外（实际上是阳气不能外达），却出现一些假寒之象，故称之为真热假寒证。例如，外感热病，邪热炽盛，本来表现为壮热，面赤，烦躁，气粗，舌红，脉数大有力，在病势越来越重的情况下，突然出现四肢不温、脉象沉伏等“寒象”，这就是阳盛于内、格阴于外的真热假寒证。
4.阴阳转化 指阴阳失调病变，在一定的条件下，其病理性质可发生向相反方向转化的病理过程。阴阳转化包括由阳转阴和由阴转阳。
（1）由阳转阴 指原来的病理性质属阳，在一定的条件下，病变性质由阳向阴转化的病理过程。例如某些急性温热病，由于热毒极重，大量耗伤元气，在持续高烧的情况下，阳气骤虚，可突然出现面色苍白，四肢厥冷等阳气暴脱之危象。此种病理变化，即称为由阳转阴，表现为热证转寒证，阳证转阴证，这在临床上经常可以见到。
（2）由阴转阳 指原来的病理性质属阴，在一定的条件下，病变性质由阴向阳转化的病理过程。此种转化，多见于阳盛之体。例如病变始于寒饮中阻，其病机本质为阴盛，但由于失治或误治，寒饮郁久则从阳化热，阴寒之气亦随之衰落，于是其病变即由阴转阳，由寒转热。临床上所表现的寒证转热证、湿证化燥等均属此类。
5.阴阳亡失 包括亡阴和亡阳两类。阴阳亡失是指机体的阴液和阳气突然大量的亡失，功能活动严重衰竭，导致生命垂危的一种病理变化。
（1）亡阳 指在疾病过程中，机体的阳气发生突然性亡脱，而致全身机能突然出现严重衰竭的一种病理变化。一般来说，阳气的大量消耗是引起亡阳的最直接的病机。亡阳病变多表现为大汗淋漓，四肢逆冷，精神委靡，面色苍白，脉微欲绝等危重征象。
（2）亡阴 指在疾病过程中，机体的阴液发生突然性的丢失或大量消耗，而致全身机能活动突然出现严重衰竭的一种病理变化。一般来说，阴液的大量消耗是引起亡阴的最直接的病机。亡阴病变多表现为手足虽温但大汗不止，烦躁不安，心悸，气喘，脉数疾等危重征象。
亡阴和亡阳，在病机和临床表现等方面有所不同，由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系，阴亡，则阳无所依附而散越；阳亡，则阴无以化生而衰竭。故亡阴可以迅速导致亡阳，亡阳也继而出现亡阴，最终导致“阴阳离决，精气乃绝”，生命活动终止而死亡。
思考题
1.何谓六淫？六淫的性质和致病特点各有哪些？
2.何谓七情？七情与五志的关系？内伤七情的致病特点有哪些？
3.为什么说痰饮和瘀血既属于病理产物又为致病因素？
4.阴阳失调的病理变化包括哪些内容？
病例探讨
吕xx，男，65岁。主诉：恶寒发热，咳嗽，咽痛，身痛不适2天。病史：患者因运动出汗，未及时穿衣，当日晚餐后感觉周身疼痛，恶寒发热，喷嚏连作，伴咳嗽，次日晚上测量体温39.8c。自服退热药，体温有所下降。现症见发热，头痛，咽痛，流涕，咳嗽，咳吐白色黏痰，胸闷，不思饮食，肢酸乏力。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。
辨证：感冒（风热证）。
治法：辛凉解表，宣肺清热。
方药：银翘散加减。
病机，指疾病发生、发展、变化的机制。《素问·至真要大论》首次提到“病机”一词，它揭示了疾病发生、发展与演变全过程中的本质特点及其基本规律。因此，研究病机，是认识疾病本质的关键，也是进行正确诊断和治疗的前提。病机学说，是研究疾病发生、发展、变化规律及其机制的学说。此章节主要讨论发病机制和基本病机两个内容。
一、发病机制
人体与外界环境之间，以及人体内部各脏腑之间的阴阳必须保持相对的平衡，这种阴平阳秘的关系是维持正常生理活动的基础。但在致病因素的作用下，人体内外阴阳平衡协调关系遭到破坏，导致阴阳失调，便发生了疾病。
疾病的发生和变化是复杂的，但总不外乎各种致病因素作用于人体后破坏了人体正常的生理活动，使机体的阴阳失调。因此，疾病的发生关系到致病因素（邪气）和机体本身抗病能力（正气）两个方面。疾病的过程就是邪正斗争的过程。一方面，正气维持着人体正常生理功能，另一方面，人体时刻受着邪气的侵袭，正气与邪气不断进行斗争。疾病的发生，取决于正气和邪气双方斗争的结果。中医学既强调人体正气在发病中的决定作用，又不排除邪气的重要作用，并且认为，邪气在一定条件下也可以起决定性的作用。
（一）邪正斗争与发病
疾病的发生、发展、变化，即是在一定条件下邪正斗争的反映。
1.正气不足是发病的内在因素 中医学很重视人体的正气，认为人体的正气，可以决定疾病的发生、发展与转归。正气，即人体的生理机能，主要指其对外界环境的适应能力、抗邪能力，以及康复能力，简称为“正”。从疾病的发生看，人体脏腑功能正常，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪就难以侵入，即使邪气侵入，亦能驱邪外出，疾病也就无从发生。从人体受邪后看，正气未衰，即使受邪也较轻浅，病情较轻；正气虚弱，即使轻微受邪，亦可发生疾病或病情较重。从发病时间看，正气不很衰，不一定立即发病，而只有正气不足时，才能立即发病。总之，只有在人体正气相对虚弱，卫外不固，抗邪无力的情况下，邪气方能乘虚侵入，使人体阴阳失调，脏腑功能紊乱，而发生疾病。故《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”
2.邪气侵犯是发病的重要条件 中医重视正气，强调正气在发病中的主导地位，并不排除邪气对疾病发生的重要作用。邪气，泛指各种致病因素，简称为“邪”。它包括存在于外界环境之中和人体内部产生的各种具有致病或损伤正气作用的因素，如六淫、疫疠、痰饮、瘀血等。邪气是发病的条件，在一定的条件下，甚至起主导作用。如高温、高压电流、枪弹杀伤、化学制剂、毒蛇咬伤等，即使正气强盛，机体也难免被伤害而发病。又如，疫疠在特殊的情况下，常常成为疾病发生的决定性因素，因而导致了疫病的大流行。所以《素问遗篇·刺法论》提出了“避其毒气”的主动预防措施，以防止疫病的发生和传播。
疾病发生以后，其病理变化与感邪的性质，以及邪气作用的部位有密切关系。
（1）疾病与病邪的关系 一般来说，感受阳邪，易致阳偏盛而出现热证；感受阴邪，易致阴偏盛而出现寒证。如：火为阳邪，火热扰心，心火亢盛，则出现面赤舌疮，心烦失眠，小便短赤等实热之证。而寒为阴邪，寒邪直中，伤及脾胃，则出现吐泻清稀，脘腹冷痛，小便清长等阴寒之候。
此外，患者的病理变化与感邪的轻重也有密切关系，感受邪气轻则疗效较好，易于康复；感受邪气较重则疗效较差，预后不良。
（2）疾病与病邪所中部位的关系 病邪侵犯人体的部位不同，临床表现也不尽一致。如寒客肌表经脉，则头身四肢疼痛；寒邪犯肺，则咳嗽喘促，痰液稀白。
3.正邪胜负决定着疾病发生与否 在疾病发生过程中，机体始终存在着邪气的损害和正气的抗损害的矛盾斗争，即正邪相争。正邪斗争的胜负，决定疾病的发生与否。若正气旺盛，抗邪有力，则邪气不易侵入，即使侵入，正气亦能奋力驱邪外出，及时消除其病理影响，难以发生病理反应，故说正胜邪负则不发病。反之，正气亏虚，卫外不固，正不胜邪，则邪气可乘虚侵袭而发病。若感邪特重，病邪毒烈，致病作用强，正气虽不弱，但不足以驱除病邪，消除其损害，亦可导致疾病的发生，因此，邪胜正负则发病。
（二）影响发病的因素
影响发病的因素很多，除了致病因素外，自然与社会环境、体质因素、精神因素等均与疾病的发生有密切的关系。
1.环境因素 人生活在一定的自然环境和社会环境中，环境变化对人体健康和疾病的发生都有一定的影响。这里主要介绍气候因素、地域因素、社会因素对发病的影响。
（1）气候因素 四时气候的异常变化，是产生和传播邪气的重要条件。不同季节易产生不同性质的病邪，从而导致季节性的多发病。如春日多风，易发风温；夏季炎热，易致伤暑；秋令干燥，易发温燥和凉燥；冬天严寒，易发寒病等。疫疠的暴发或流行，也与自然气候的变化密切相关。特别是反常的气候，如久旱酷暑、湿雾瘴气等，既易损伤人体正气，又易产生疫疠病邪，从而造成瘟疫的发生和流行。
（2）地域因素 不同地域，其气候特点、水土性质、生活习俗的差异，均对疾病的发生产生影响，甚至形成地域性的常见病或多发病。如北方气候寒冷，易生寒邪而多寒病；东南沿海，气候温暖潮湿，易见湿热为病；某些山区，因水土因素而好发瘿病。此外有些人易地而居或异域旅行，可因“水土不服”而患病，或使病情加重。
（3）社会因素 人都生活在一定的社会环境中，因此社会因素亦影响着发病。一般而言，先进的社会组织和福利，良好的公共卫生设施，能有效地减少疾病的发生。反之，动乱的社会环境，脏乱差的卫生条件，增加了发病机会。随着工业化社会的发展，环境污染已成为新的致病因素。
2.体质因素 人的体质有强弱的不同，有偏阴偏阳的差异，同样对疾病的发生有着很大的影响。主要表现为不同体质的人对病邪的耐受和易感性各不相同，从而具有对某些疾病的易患倾向。一般而言，体质强壮者，对邪气的耐受性较强，不易发病；体质虚弱者，对邪气的耐受性较差，容易发病。强壮者发病多为实证，虚弱者发病多为虚证。阳盛或阴虚的体质，对热邪的易感性强，易感受热邪而发病；阴盛或阳虚的体质，对寒邪的易感性强，易感受寒邪而发病。又如瘦人多火，易得劳嗽；肥人多痰湿，善病中风；老年人肾气虚衰，多病痰饮、咳喘等病证，均说明了体质差异与发病有着密切的关系。
3.精神因素 人的精神状态对正气的盛衰有很大的影响，因而也关系到疾病发生与否。一般来说，精神愉快，情志舒畅时，气血和调，正气充盛，邪气不易侵犯，则难以发病。反之，精神忧郁，情志不畅时，气血郁滞，正气偏衰，邪气容易侵犯，则易于发病。此外，精神状态还关系到发病缓急和病证类型。一般而言，剧烈的情志变动，如大怒、大悲、大喜、大惊等，可以迅速引起人体气机逆乱，脏腑功能失调，导致急性发病。持久的情绪波动，如思虑过度，忧郁不解，久悲失志等，可逐渐影响脏腑气血的生理功能，导致缓慢发病。兴奋性精神状态多致实证，抑郁性的精神状态易致虚证。
二、基本病机
基本病机，指机体受致病因素侵袭或影响所产生的基本病理反应，是病机变化的一般规律。人类的疾病种类繁多，其基本病理变化也错综复杂。不同的疾病，虽然各有其特殊的病理变化机制，但在其发展变化过程中，又存在着一些共性的、具有一般普遍意义的病理变化规律，包括邪正盛衰，阴阳失调，气血失常，津液代谢失常等。这里着重介绍邪正盛衰和阴阳失调。
（一）邪正盛衰
邪正盛衰，是指在疾病的发生发展过程中，致病邪气与机体抗病能力之间相互斗争所发生的盛衰变化。邪气侵犯人体之后，正气与邪气即相互发生作用，一方面，邪气对机体的正气起着破坏和损害作用；另一方面，正气对邪气的损害起着抗损害及驱除邪气，并消除其不良影响的作用。因此，邪正的斗争，以及在斗争中邪正双方力量的盛衰变化，不仅关系着疾病的发生和发展，影响着病证的虚实变化，而且直接影响着疾病的转归。故从一定意义上来说，许多疾病的发展过程，就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。
1.邪正盛衰与虚实证候的关系 邪正双方力量对比的盛衰，决定着患病机体表现为或虚或实的两种不同的病理状态。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
（1）实 指以邪气盛为主要矛盾的一种病理反应。主要表现为致病邪气亢盛，而机体正气未衰，尚能积极与病邪抗争，故正邪相搏，反应剧烈。临床表现为亢盛、有余的实证。常见于外感六淫致病的初期或中期，或由痰、食、水、血等滞留于体内而引起的内伤病证，如痰涎壅盛，食积不化，水湿泛滥，瘀血内阻等。临床常见体质壮实，精神亢奋，或壮热狂躁，或疼痛剧烈而拒按，或声高气粗，二便不通，脉实有力等。
（2）虚 指以正气不足为主要矛盾的一种病理反应。主要表现为机体的精、气、血、津液亏少，脏腑经络的生理功能减退，抗病能力低下，因而机体的正气对于致病邪气难以出现较剧烈的病理反应。临床表现为衰弱、不足的虚证。虚证多见于外感疾病的后期，各种慢性消耗性疾病过程中，或大汗、大吐、大泻、大失血之后，以及素体虚弱或年老虚损之人。临床常见身体瘦弱，精神倦怠，面容憔悴，心悸气短，声低息微，自汗盗汗，五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等。
2.邪正盛衰与虚实错杂、转化、真假的关系 邪正的盛衰消长变化不仅决定着疾病或虚或实，而且还关系着虚实的错杂、转化和真假的病理变化。
（1）虚实的错杂 指在疾病过程中，邪盛和正衰并存的病理状态。
1）虚中夹实：指以正虚为主，又兼夹实邪结滞的病理变化。如气虚之人，外感风寒而致气虚感冒，临床既见身体倦怠，脉浮无力等气虚之症，又见恶寒发热，鼻塞流涕等邪实之象。又如脾虚之人，运化失职，以致水湿积聚，或为痰饮，或为水肿，脾虚不运为正虚，水湿积聚属邪实。两者病理变化，均以虚为主，实居其次，属虚中夹实之证。
2）实中夹虚：指以邪实为主，又兼有正气虚损不足的病理变化。如外感热病出现的热盛伤津之证，临床表现既有高热，汗出，脉洪大等热盛之象，又见口渴、尿少等症。又如湿热病毒伤肝所致黄疸、胁痛，日久不愈，耗伤肝阴，可出现五心烦热，舌红少苔，脉象弦细等症。两者的病理变化，均以实为主，虚居其次，为实中夹虚之证。
（2）虚实的转化 指疾病的过程中，邪正双方斗争力量的对比经常发生变化，因而疾病之虚实也常常发生实证转虚、因虚致实的病理变化。
1）由实转虚：指疾病发展过程中，邪气亢盛，正气不衰，由于误治、失治，病情迁延日久，虽然邪气渐去，但是人体的正气、脏腑生理功能也受到损伤，因而疾病的病理由实转虚。
2）因虚致实：指由于正气本虚，脏腑的生理功能低下，导致气、血、水等不能正常运行，产生了气滞、瘀血、痰饮、水湿等实邪停留体内为患而言。此时，虽然邪实明显，但正气亦不足，脏腑亦衰，故谓之因虚致实。
（3）虚实的真假 指在疾病的某些特殊情况下，即疾病的现象与本质不完全一致的时候，可出现某些与疾病本质不符的假象的病理状态。
1）真虚假实：“虚”为疾病的本质，而“实”则是疾病表现的假象。多由于正气虚弱，脏腑功能减退，气化无力所致。前人有云“至虚有盛候”，正是指此而言。临床上，某些脾虚之证，既可见到纳呆食少，倦怠乏力，脉虚无力等脾虚的表现，同时又可见到腹满、腹痛等一些类似“实”的症状。其腹满，时有减轻；腹痛，却不拒按，与实证的腹满不减，腹痛拒按不同。此即属于真虚假实。
2）真实假虚：“实”为疾病的本质，而“虚”则是疾病表现的假象。多由于热结肠胃，或痰食壅滞，或湿热内蕴，以及大积大聚等实邪结聚于内，阻滞经络，致使气血不能畅达于外所致。前人曰“大实有羸状”，正是指此而言。如热结肠胃的里实证，既可见到大便秘结，腹胀满硬痛，拒按，潮热，谵语等实热症状，同时又可见到四肢逆冷，精神委靡，脉迟等状似虚寒的假象。此即属于真实假虚。
总之，在疾病的发生和发展过程中，病机的虚与实，不是绝对的，而是相对的。因而，由实转虚、因虚致实和虚实夹杂及真假，常是疾病发展过程中的必然趋势。所以，在临床上不能以静止的、绝对的观点来对待虚和实的病机变化，而应以运动的、相对的观点来分析虚和实的病机。
（二）阴阳失调
阴阳失调，是机体阴阳之间的平衡与协调被破坏而出现的病理状态。在疾病过程中，由于致病因素的影响，导致机体阴阳双方失去相对的平衡与协调，从而形成阴阳盛衰、互损、转化、格拒或亡失的病理变化。由于各种致病因素作用于人体，必须通过机体内部的阴阳失调才能形成疾病，所以阴阳失调是对一切疾病病变机制的高度概括，是疾病发生、发展、变化的内在根据。
1.阴阳盛衰 指阴和阳的偏盛或偏衰，表现为或寒或热、或实或虚的病理变化。其表现形式有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚四种。
（1）阴阳偏盛 人体阴或阳偏盛所引起的病理变化，主要见于“邪气盛则实”的实证。病邪犯人，各从其类，即阳邪侵袭人体，可形成阳偏盛；阴邪侵犯人体，可形成阴偏盛。《素问·阴阳应象大论》云“阳胜则热，阴胜则寒”“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，即指出了阴阳偏盛的病理特征和病势趋向。
1）阳偏盛：阳偏盛，亦即阳胜，是指在疾病过程中所出现的阳气偏胜，机能亢进，热量过剩的病理变化。多由于感受温热之邪，或感受阴邪从阳化热，或情志内伤、五志过极化火，或因气滞、痰湿、血瘀、食积等郁而化热所致，其病机特点多表现为阳盛而阴未衰的实热证。
由于阳以热、动、燥为其特点，因此，阳偏胜时就出现热象，如壮热烦躁，面红目赤，舌红苔黄，脉数等，即所谓“阳胜则热”。阳热亢盛日久，势必耗伤人体阴液，故在出现热象的同时，还会见到口渴喜饮，小便短少，大便干结等阳盛伤阴、津液不足的症状，即所谓“阳胜则阴病”。矛盾的主要方面仍在于阳盛。
2）阴偏盛：阴偏盛，亦即阴胜，是机体在疾病过程中出现的阴气偏胜，机能障碍或减退，产热不足，以及病理性代谢产物积聚的病理变化。多由于感受寒湿之邪，或过食生冷，寒邪中阻，机体阳气难以与之抗争，导致阴气亢盛，其病机特点多表现为阴盛而阳未衰的实寒证。
由于阴以寒、静、湿为特点，所以阴偏胜时就出现寒象。如形寒肢冷，脘腹冷痛，舌淡脉迟等，即所谓“阴胜则寒”。阴寒内盛，久则必损伤阳气，故阴盛实寒病证，常可伴有机体生理功能减退，阳热不足等阳虚征象，如面色
白，溲清便溏等症，即所谓“阴胜则阳病”。但矛盾的主要方面仍在于阴盛。
（2）阴阳偏衰 指人体阴或阳亏虚所引起的病理变化。主要见于“精气夺则虚”的虚证。人体阴阳之间，相互制约，互根互用，维持着相对平衡。如果某种原因使阴或阳的一方衰减，则会导致阴不制阳或阳不制阴，从而形成“阴虚则热”、“阳虚则寒”的病理变化。
1）阳偏衰：亦即阳虚，是指机体阳气虚损、机能减退、热量不足的病理变化。多由于先天禀赋不足，或后天失养，或劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。其病机特点表现为机体阳气不足，阳不制阴，阴相对偏盛的虚寒证。
阳偏衰时，由于热量不足，温煦作用减退，因而出现寒象。如畏寒喜暖，身冷踡卧，面色
白，四肢逆冷等；阳虚失于推动激发，兴奋作用减退，则可见精神委顿，喜静少动，脉象无力等；阳虚气化失司，蒸腾无力，以致水谷不化，水湿停聚，而见尿清，便溏，水肿等症。“阳虚则寒”与“阴盛则寒”不同，前者是虚寒，以虚为主，后者是实寒，以实为主。
2）阴偏衰：亦即阴虚，是机体精、血、津液等物质亏耗，以及阴不制阳，导致阳相对亢盛，机能虚性亢奋的病理变化。多由于阳邪伤阴，或因五志过极，化火伤阴，或因久病耗伤阴液所致。其病机特点表现为阴液不足，滋养、宁静功能减退，阳气相对亢盛的虚热证。
阴偏衰时，由于阴液不足，不能制约阳气，而使阳的功能虚性亢奋，呈现出虚热之象。如午后潮热，五心烦热，两颧发红，脉象细数等。阴液不足，失其滋润濡养之功，而见形体消瘦，咽干口燥，小便短少，大便干结等症。“阴虚则热”与“阳胜则热”不同，前者是虚热，以虚为主，后者是实热，以实为主。
2.阴阳互损 指在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响到相对的一方，形成阴阳两虚的病机。在阴虚的基础上，继而导致阳虚，称为阴损及阳；在阳虚的基础上继而导致阴虚，称为阳损及阴。由于肾藏精气，内寓真阴真阳，为全身阳气阴液的根本，所以，无论阴虚或阳虚，多在损及肾脏阴阳及肾脏本身的阴阳失调的情况下，才易发生阴阳互损的病理变化。
（1）阴损及阳 指阴液亏损较重，累及阳气生化不足，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如，肝阳上亢证，其病机主要为肾阴不足、水不涵木而致阴虚阳亢，但病情发展亦可进一步损耗肾脏精气，损及肾阳，继而出现畏寒肢冷，面色
白，脉象沉弱等阳虚症状，转化为阴损及阳的阴阳两虚证。
（2）阳损及阴 指阳气虚损较重，累及阴液生化不足，从而形成以阳虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如，水肿，可因肾阳不足，气化失司，津液停聚，泛滥肌肤所致。若肾阳进一步亏损，必耗伤肾中精气，使肾阴亦伤而出现形体消瘦，潮热，颧红，脉细数等阴虚症状，转化为阳损及阴的阴阳两虚证。
3.阴阳格拒 阴阳失调病机中比较特殊的一类病理变化。主要是由于某些原因引起阴或阳偏盛至极而壅盛阻遏于内，格拒另一方于外；亦可由于阴或阳中的一方极度虚弱，而导致另一方相对偏盛，双方盛衰悬殊，盛者盘踞于内，将另一方排斥于外，迫使阴阳之间不相交通维系，从而导致真寒假热或真热假寒。阴阳格拒属于病变的本质与现象不相一致的较为复杂的病理变化。一般而言，阴阳格拒病理多见于疾病过程中的终极阶段，病情危重。
（1）阴盛格阳（真寒假热）又称格阳，是指阴寒之邪壅盛于内，逼迫阳气浮越于外，使阴阳之气不相维系，相互格拒的一种病理变化。究其本质是极重的寒证，由于阴盛而格阳于外，却出现假热之象，故称之为真寒假热证。例如，极度虚寒的患者，本来表现为面色苍白，四肢逆冷，精神委靡，畏寒踡卧，脉微细欲绝，在病情越来越重的情况下，突然出现面色泛红，言语较多，烦热口渴，脉大而无根等“热象”，这是阴盛于内、格阳于外的真寒假热证。
（2）阳盛格阴（真热假寒）又称格阴，是指邪热极盛，阳气被郁，深伏于里，不得外达四肢，而格阴于外的一种病理变化。究其本质，是很重的热证，由于格阴于外（实际上是阳气不能外达），却出现一些假寒之象，故称之为真热假寒证。例如，外感热病，邪热炽盛，本来表现为壮热，面赤，烦躁，气粗，舌红，脉数大有力，在病势越来越重的情况下，突然出现四肢不温、脉象沉伏等“寒象”，这就是阳盛于内、格阴于外的真热假寒证。
4.阴阳转化 指阴阳失调病变，在一定的条件下，其病理性质可发生向相反方向转化的病理过程。阴阳转化包括由阳转阴和由阴转阳。
（1）由阳转阴 指原来的病理性质属阳，在一定的条件下，病变性质由阳向阴转化的病理过程。例如某些急性温热病，由于热毒极重，大量耗伤元气，在持续高烧的情况下，阳气骤虚，可突然出现面色苍白，四肢厥冷等阳气暴脱之危象。此种病理变化，即称为由阳转阴，表现为热证转寒证，阳证转阴证，这在临床上经常可以见到。
（2）由阴转阳 指原来的病理性质属阴，在一定的条件下，病变性质由阴向阳转化的病理过程。此种转化，多见于阳盛之体。例如病变始于寒饮中阻，其病机本质为阴盛，但由于失治或误治，寒饮郁久则从阳化热，阴寒之气亦随之衰落，于是其病变即由阴转阳，由寒转热。临床上所表现的寒证转热证、湿证化燥等均属此类。
5.阴阳亡失 包括亡阴和亡阳两类。阴阳亡失是指机体的阴液和阳气突然大量的亡失，功能活动严重衰竭，导致生命垂危的一种病理变化。
（1）亡阳 指在疾病过程中，机体的阳气发生突然性亡脱，而致全身机能突然出现严重衰竭的一种病理变化。一般来说，阳气的大量消耗是引起亡阳的最直接的病机。亡阳病变多表现为大汗淋漓，四肢逆冷，精神委靡，面色苍白，脉微欲绝等危重征象。
（2）亡阴 指在疾病过程中，机体的阴液发生突然性的丢失或大量消耗，而致全身机能活动突然出现严重衰竭的一种病理变化。一般来说，阴液的大量消耗是引起亡阴的最直接的病机。亡阴病变多表现为手足虽温但大汗不止，烦躁不安，心悸，气喘，脉数疾等危重征象。
亡阴和亡阳，在病机和临床表现等方面有所不同，由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系，阴亡，则阳无所依附而散越；阳亡，则阴无以化生而衰竭。故亡阴可以迅速导致亡阳，亡阳也继而出现亡阴，最终导致“阴阳离决，精气乃绝”，生命活动终止而死亡。
思考题
1.何谓六淫？六淫的性质和致病特点各有哪些？
2.何谓七情？七情与五志的关系？内伤七情的致病特点有哪些？
3.为什么说痰饮和瘀血既属于病理产物又为致病因素？
4.阴阳失调的病理变化包括哪些内容？
病例探讨
吕xx，男，65岁。主诉：恶寒发热，咳嗽，咽痛，身痛不适2天。病史：患者因运动出汗，未及时穿衣，当日晚餐后感觉周身疼痛，恶寒发热，喷嚏连作，伴咳嗽，次日晚上测量体温39.8c。自服退热药，体温有所下降。现症见发热，头痛，咽痛，流涕，咳嗽，咳吐白色黏痰，胸闷，不思饮食，肢酸乏力。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。
辨证：感冒（风热证）。
治法：辛凉解表，宣肺清热。
方药：银翘散加减。